Phác đồ điều trị viêm gan B mãn

Phác đồ điều trị viêm gan B mãn

Ths. Bs. Võ Thị Thiên Hương – PHÒNG KHÁM ĐA KHOA QUỐC TẾ SÀI GÒN

1. Đại cương:

Viêm gan vi rút B (VGVRB) do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Đây là một bệnh lây lan từ đường máu, qua tiếp xúc da niêm mạc, quan hệ tình dục và từ mẹ truyền sang con trong lúc sinh. Hiện nay trên thế giới có gần 400 triệu người đang bị nhiễm HBV. Đa số đang tập trung ở châu Á và châu Phi. Việt Nam là quốc gia thuộc vùng dịch tễ có tỉ lệ lưu hành cao, vào khoảng 15-20% dân số. Diễn tiến tự nhiên của bệnh tùy thuộc vào thời điểm bị nhiễm. Nếu bị nhiễm từ lúc sơ sinh hầu như đều chuyển sang mạn tính. Nếu bị nhiễm ở tuổi trưởng thành, 80% trường hợp tự khỏi, 20% còn có thể diễn tiến kéo dài >6 tháng, được gọi là nhiễm HBV mạn tính.

Phac do dieu tri viem gan B

2. Chẩn đoán xác định

a. Viêm gan vi rút B cấp

Lâm sàng: có thể hoàn toàn không có triệu chứng, chỉ phát hiện khi làm xét nghiệm máu. Khoảng 25% trường hợp có triệu chứng viêm gan cấp: mệt mỏi, đau cơ, chán ăn, khó tiêu, đau tức vùng hạ sườn phải, sốt phát ban, vàng da vàng mắt, nước tiểu vàng sậm…

Xét nghiệm cần tìm:

  • Men gan: ALT và AST tăng, có khi tăng đến vài ngàn U/L • Xét nghiệm chức năng có thể bất thường, đặc biệt là bilirubin trực tiếp tăng khi có xuất hiện vàng da.
  • HBsAg (+), đặc biệt là Anti-HBc-IgM (+), Anti – HBs (-), HBeAg (+), AntiHBe(-).
  • Siêu âm bụng: có thể không ghi nhận bất thường ngoại trừ mật độ echo gan kém hơn bình thường, túi mật có thành phù nề b. Viêm gan vi rút B mạn Lâm sàng: có thể không có triệu chứng gì hặc tình cờ phát hiện khi đi khám sức khỏe hay đi hiến máu… một số trường hợp theo dõi sau giai đoạn viêm gan cấp vẫn thấy men gan tăng kéo dài và HBsAg tồn tại > 6 tháng. Một số trường hợp bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi thường xuyên và đó cũng là lý do để họ đi khám bệnh.

b. Viêm gan vi rút B mãn

Các thể lâm sàng của nhiễm HBV mạn tính:

  • Nhiễm HBV mạn giai đoạn dung nạp miễn dịch (immuno tolerance): thường gặp ở trẻ em và người trẻ < 20 tuổi: men alt hoàn toàn bình thường hoặc tăng rất nhẹ (1-2 lần giới hạn trên mức bình thường ), HBsAg (+) > 6 tháng, HBeAg (+), HBV DNA > 106 copies/ mL
  • Nhiễm HBV mạn giai đoạn thải trừ miễn dịch (immuno clearance): thường gặp ở bệnh nhân > 20 tuổi, men ALT tăng > 2 lần giá trị trên mức bình thường, HBsAg (+) 6 tháng. Tùy theo kết quả HBeAg, người ta chia 2 trường hợp:
    • Viêm gan B mạn với HBeAg (+): HBV DNA > 105 cp/mL.
    • Viêm gan B mạn với HBEAg (-): HBV DNA > 104 cp/mL.
  • Nhiễm HBV mạn giai đoạn không hoạt động: thường gặp ở người lớn, men ALT bình thường hoặc tăng nhẹ trong một thời gian dài. HBeAg (-), có khi những đợt tái hoạt động sẽ khởi phát bằng tình trạng viêm gan bùng phát.
  • Viêm gan bùng phát (fulminant hepatitis) có biểu hiện gần giống như giai đoạn cấp, có thể tiến triển nhanh đến suy gan trong vòng vài tuần (<8 tuần) như xuất hiện vàng da tắc mật tăng dần, hôn mê , suy thận, rối loạn đông máu nặng, có thể dẫn đến tử vong. Tình trạng này có thể xảy ra tự nhiên hoặc khởi phát sau những giai đoạn bệnh nhân ngưng đột ngột các thuốc kháng virus đường uống. men gan có thể tăng đến vài ngàn U/L, HBV DNA > 106 cp/ml. bilirubin có thể tăng cao > 10mg%

3. Điều trị

a. Chỉ định điều trị viêm gan B 

  • Viêm gan virus B cấp: không có chỉ định điều trị đặc trị bằng các thuốc kháng virus vì nếu nhiễm ở tuổi trưởng thành, đa số trường hợp có thể tự khỏi. Điều trị chủ yếu là nâng đỡ thể trạng, điều trị hỗ trợ gan và điều trị triệu chứng là chính.
  • Viêm gan virus B mạn:
    • Chỉ xem xét điều trị viêm gan B mãn khi men ALT tăng, thường gấp 2 lần giới hạn trên của mức bình thường.
    • Các trường hợp men gan bình thường hoặc tăng nhẹ: bệnh nhân đang ở giai đoạn dung nạp miễn dịch hoặc giai đoạn không hoạt động, không có chỉ định điều trị đặc trị bằng thuốc kháng virus, chỉ cần theo dõi định kỳ và tái khám mỗi 3 – 6 tháng tùy trường hợp.

b. Mục tiêu điều trị viêm gan B

  • Ức chế liên tục sự sao chép của virus:
    • HBV DNA (-) trong huyết thanh
    • Chuyển huyết thanh HBe
    • Chuyển huyết thanh HBs (mục tiêu lý tưởng)
  • Thuyên giảm bệnh gan:
    • Bình thường hóa men gan
    • Giảm hiện tượng viêm, hoại tử trên mô học.
  • Cải thiện kết quả lâm sàng:
    • Giảm nguy cơ xơ gan, suy gan và ung thư gan.
    • Tăng tỉ lệ sống còn cho bệnh nhân

c. Phương pháp điều trị viêm gan B

  • Các thuốc kháng virus:
    • PegInterferon alfa 2a
    • Các thuốc NA: Tenofovir, Entercavir…
  • Thuốc hỗ trợ điều trị viêm gan B:
    • Hạ men gan: Nissel (Biphenyl Dimethyl Dicarboxylate) 25mg 3-6 viên mỗi ngày tùy mức độ tăng men gan.
    • Các thuốc thỗ trợ gan: Silymarin
    • Điều trị triệu chứng tùy từng trường hợp
    • Điều trị cụ thể tùy từng nguyên nhân (xem phần viêm gan virus B và C)
  • Chế động ăn uống: cân đối, không kiêng cữ quá mức. Không ăn nhiều chất béo khi có tắc mật lâu ngày.

Search

+