Viêm Xoang do Nấm
Viêm Xoang do Nấm
Phó Tổng Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Sài Gòn
Viêm xoang là bệnh lý thường gặp ở khoảng 15% dân số, do nhiều tác nhân gây ra. Có nhiều dạng viêm xoang như: viêm mũi xoang dị ứng, viêm xoang do răng, viêm xoang thông thường, viêm xoang do nấm và viêm xoang trẻ em. Viêm xoang do nấm chiếm khoảng 10% trong tổng số các dạng viêm xoang. Trong hai thập kỷ gần dây trên thế giới người ta ghi nhận tỷ lệ bệnh viêm xoang do nấm tăng lên.
Hình 1. Dịch màu trắng hay vàng chảy lỗ thông xuống sàn mũi ở bệnh viêm xoang do nấm
I. Nguyên nhân viêm xoang do nấm:
Người ta thấy rằng viêm xoang do nấm gặp nhiều ở người bị viêm mũi xoang dị ứng, suy giảm miễn dịch, hóa trị liệu và sử dụng Steroids dài ngày.
Nguyên nhân do chúng ta hít phải các bào tử nấm trong không khí, bụi đất. Các bào tử nấm sẽ bám vào vách mũi, niêm mạc trong xoang, khi gặp môi trường thuận lợi nấm phát triển gây ra bệnh viêm xoang do nấm.
Ngoài ra yếu tố thuận lợi do bệnh tiểu đường, hóa trị liệu, bệnh gây giảm hệ thống miễn dịch, bệnh do việc sử dụng kháng sinh và steroids dài ngày.
Ở Việt Nam những năm gần đây tỷ lệ viêm xoang do nấm gặp nhiều hơn ở người bệnh viêm xoang.
II. Phân loại viêm xoang do nấm:
Viêm xoang do nấm được chia ra làm 2 thể chính:
- Viêm xoang do nấm không xâm lấn: có 2 thể
- Viêm xoang dị ứng nấm (AFS: Allergic Fungal Sinusitis)
- U nấm xoang (Sinus Mycetoma)
- Viêm xoang do nấm xâm lấn: có 3 thể
- Viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính (Acute (Fulminant) Invasive Fungal Sinusitis)
- Viêm xoang do nấm xâm lấn u hạt (Granulomatous Invasive Fungal Sinusitis)
- Viêm xoang do nấm xâm lấn mạn tính (Chronic Invasive Fungal Sinusitis)
Sự xâm lấn được xác định bằng kết quả mô bệnh học của niêm mạc xoang. Một số dạng của bệnh viêm xoang do nấm:
1. VIÊM XOANG DỊ ỨNG NẤM:
AFS nên được nghĩ đến ở bệnh nhân có dị ứng kèm viêm xoang mãn khó điều trị và polype mũi. Những bệnh nhân này có nhiều xoang bị bệnh và đã phẫu thuật nhiều lần. Các chất màu nâu hay xanh đen giống như bơ đậu phộng được lấy ra từ xoang khi phẫu thuật. Các chất này được gọi là chất nhầy dị ứng (allergic mucin), chứa những tích tụ dạng phiến của tế bào ái toan nguyên vẹn hay thoái hóa, tinh thể charcot-layden, mảnh vụn tế bào, sợi tơ nấm rải rác chỉ thấy được khi nhuộm.
Niêm mạc xoang gần kề có sự xâm nhập tế bào lẫn lộn, ái toan tương bào với lympho bào. Mucin nhầy dị ứng và polype có thể hình thành một khối vôi hóa gây tắc nghẽn dẫn lưu xoang lâu dài. Do vậy, viêm xoang do vi khuẩn có thể kết hợp với AFS. Khối này phát triển gây ăn mòn xương, phá vỡ thành xoang, đôi khi gây rò những chất trong xoang vào hốc mắt hay lên não. Ở trẻ em, do canxi hóa xương sọ chưa hoàn chỉnh, xoang trán, xoang bướm bị ảnh hưởng có thể dẫn đến lồi mắt, hay hai mắt cách xa nhau (hypertelorism).
Hình 2. Polype mũi ở người bệnh bị viêm xoang do nấm dị ứng
Nguyên nhân thường gặp nhất là do các nấm: Bipolaris species, Curvularia lunata, and Aspergillus fumigatus gây ra. Các loại nấm này cũng gây viêm mũi dị ứng. Bệnh nhân bị AFS thường kèm theo suyễn, viêm mũi dị ứng, chàm.
Tiêu chuẩn chẩn đoán AFS:
- Viêm một hay nhiều xoang được xác định trên CT.
- Sự hiện diện của mucin dị ứng lúc nội soi mũi hay phẫu thuật hay đánh giá mô bệnh học.
- Sự hiện diện của sợi tơ nấm trong nhầy mucin khi soi tươi hay cấy.
- Không có bệnh lý tiểu đường, bệnh lý có tổn thương miễn dịch hay là bệnh nhân được điều trị ức chế miễn dịch.
- Không có sự xâm lấn của sợi tơ nấm vào lớp niêm mạc dưới niêm hay xương.
AFS không trở thành thể xâm lấn. Giống như các thể viêm xoang do nấm khác, AFS cần phân biệt với các tình trạng nhiễm trùng, viêm, u tăng sinh có thể gây viêm xoang.
Điều trị viêm xoang dị ứng nấm:
Bước đầu tiên trong điều trị là lấy đi polype và các chất gây viêm để tái lập sự thông khí và dẫn lưu các xoang liên quan. Phẫu thuật nội soi lặp lại nhiều lần làm mất các mốc giải phẫu, làm tăng nguy cơ biến chứng, tai biến, đòi hỏi phẫu thuật rất cẩn thận ở những trường hợp này.
Amphotericin B không được sử dụng do nhiều độc tính, các kháng nấm ít độc hơn cũng không cho thấy kết quả cao.
AFS thường tái phát sau khi điều trị bằng phẫu thuật do chưa lấy sạch bệnh tích hay phẫu thuật kết hợp kháng nấm . Do đó cần phải theo dõi thường xuyên.
Kinh nghiệm điều trị bệnh lý phế quản phổi dị ứng do aspergillus bằng sử dụng corticoides nên cần sử dụng nó trong AFS. Sau phẫu thuật, prednisolone đường uống liều 10mg đến 20mg/ngày ít nhất là 2 tuần, sau đó tiếp theo liều duy trì 2 tuần hoặc hơn. Corticoides tại chỗ có thể được sử dụng thêm. Điều trị miễn dịch dị ứng có thể hữu ích.
Kiểm tra bằng nội soi lấy đi polype tái phát.
Tiên lượng: thường tái phát.
2. U NẤM XOANG:
Bệnh nhân có u nấm xoang thường được điều trị nội khoa do tắc nghẽn mũi, viêm xoang mạn, đau mặt, hay bị ảo khứu. U nấm xoang chiếm ưu thế cao ở xoang hàm. Polype mũi và viêm xoang vi khuẩn có thể kết hơp với u nấm xoang. Cấy nấm thường thất bại do phân tử nấm trong u nấm có khả năng sống kém.
Nguyên nhân hàng đầu gây u nấm xoang là A.fumigatus.
Tiêu chuẩn chẩn đoán của u nấm xoang:
- Mờ xoang trên CT cùng với những đám vôi hóa, thường gặp nhất là xoang hàm.
- Chất mủ nhầy như pho mát hay đất sét gặp trong lòng xoang lúc phẫu thuật.
- Xét nghiệm mô học không có sự hiện diện của allergic mucin.
- Niêm mạc xoang được đặc trưng bởi một phản ứng viêm mạn không u hạt với nhiều mức độ khác nhau.
- Không có sự xâm lấn nấm vào niêm mạc cũng như mạch máu hay xương.
- CT-Scan đôi khi phát hiện sự ăn mòn xương do áp lực hơn là do sự xâm lấn.
Cùng một bệnh nhân có thể có cả AFS và u xoang nấm nhưng hiếm.
Điều trị u xoang nấm: bằng phẫu thuật cộng với dẫn lưu các xoang bị ảnh hưởng mà không cần điều trị thêm kháng nấm.
Tiên lượng: tốt.
3. VIÊM XOANG DO NẤM XÂM LẤN CẤP TÍNH:
Còn được gọi là bệnh lý nấm mucor não mũi. Hội chứng này được đặc trưng bởi viêm xoang và những vết loét hay vẩy ở vách ngăn hay khẩu cái cứng bị hoại tử đen nhưng không đau. Không điều trị sớm, nấm có thể lan truyền nhanh chóng bằng đường mạch máu gây tử vong trong vài ngày.
Thường gặp trên những bệnh nhân tiểu đường, bệnh nhân được điều trị ức chế miễn dịch, đôi khi là người khỏe mạnh bình thường trước đó.
Nguyên nhân thường gặp: do nấm Mucorales và A.fumigatus.
Kết quả mô bệnh học: có sự xâm lấn sợi tơ nấm vào niêm mạc dưới niêm, mạch máu hay xương cùng với hoại tử mô lan rộng, có thể xâm lấn vào động mạch cảnh, xoang hang, viêm mạch với huyết khối, xuất huyết.
Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp: bệnh nhân bị AIDS, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh nhân được điều trị ức chế miễn dịch (ung thư hay ghép tạng) kèm theo sốt, ho, vẩy mũi, chảy máu mũi.
Điều trị viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính: Khi triệu chứng và dấu hiệu của viêm xoang nấm xâm lấn cấp tính hiện diện cần phải phẫu thuật khẩn để lấy bệnh phẩm đánh giá mô học và làm sạch mô viêm bệnh tích (mô giúp nấm phát triển).
Mô bệnh học xác định là viêm xoang nấm xâm lấn, cần điều trị Amphotericin B liều 1 – 1.5mg / kg/ ngày ngay lập tức, không đợi kết quả cấy nấm, tối thiểu là 2 tuần. Liposomol Amphotericin B hay kháng nấm Azole được chứng minh là hiệu quả trong viêm xoang nấm xâm lấn. Azole không hiệu quả ở chủng Mucorale.
Trước tháng 1/1993, viêm xoang nấm xâm lấn được điều trị nội thêm vào Amphotericin B liều 1 – 1.5mg /kg có thể phối hợp thêm 5-Fluorocytosine 100mg/kg/ngày. Sau tháng 1/1993, Itraconazole 5mg/kg trong vòng 3 – 6 tháng.
Sự kết hợp phẫu thuật và điều trị kháng nấm có tỉ lệ sống 30 – 80%. Tỉ lệ này giảm ở bệnh nhân có sự xâm lấn nội sọ. Kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa và phẫu thuật là cốt lõi của điều trị bệnh lý này.
Tiên lượng: khả quan khi bệnh còn giới hạn ở xoang, nghèo nàn khi xâm lấn nội sọ.
4. VIÊM XOANG DO NẤM XÂM LẤN U HẠT:
Thể viêm xoang này là một hội chứng viêm xoang mạn khác lạ kèm với lồi mắt, thường lồi mắt một bên, còn được gọi là viêm xoang nấm yên lặng (indolent). Bệnh nhân có vẻ có hệ thống miễn dịch bình thường.
Nguyên nhân: do nấm A.flavus.
Kết quả mô học: có sự phát triển nấm dồi dào xâm lấn vào mô, u hạt không hoại tử với tương bào, vi u hạt tế bào ái toan được bao quanh bởi nấm tế bào khổng lồ. Hoại tử dạng sợi, viêm mạch máu cũng được ghi nhận.
Nếu không phẫu thuật nấm có thể xâm lấn vào hốc mắt, màng cứng, não.
Điều trị: bằng phẫu thuật kết hợp với Itraconazole 8 – 10mg/kg/ngày có thể làm giảm tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật.
Tiên lượng: tốt, nhưng bệnh có thể tái phát.
5. VIÊM XOANG DO NẤM XÂM LẤN MẠN TÍNH:
Thể này khác với hai thể trên là sự diễn biến mạn tính, sự tích tụ sợi tơ nấm như u nấm, kèm với hội chứng đỉnh hốc mắt. Hội chứng đỉnh hốc mắt gây giới hạn vận động nhãn cầu và giảm thị lực, có thể chẩn đoán lầm với hội chứng viêm giả u mà điều trị ban đầu là corticoides thay vì phẫu thuật thám sát đỉnh hốc mắt và sinh thiết.
Thám sát đỉnh hốc mắt và sinh thiết thấy sự xâm lấn mạch máu của phân tử nấm, sự thấm nhập viêm mạn tính rải rác vào hoại tử mô.
Thường tử vong khi nấm xâm lấn vào xoang hang.
Thể bệnh này có thể bắt đầu từ một u nấm và trở nên xâm lấn, có lẽ đây là hậu quả của việc ức chế miễn dịch kết hợp tiểu đường hay điều trị corticoides.
Bệnh thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường, điều trị corticoides, tổn thương miễn dịch.
Nguyên nhân: do nấm A.fumigatus.
Điều trị: như thể viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính.
Tiên lượng: nghèo nàn.
III. Chẩn đoán:
Việc chẩn đoán viêm xoang do nấm ngày nay có nhiều tiến bộ nhờ có CT Scanner và nội soi cộng với xét nghiệm vi nấm và DNA.Việc chẩn đoán dựa vào:
- Khai thác bệnh sử: Người bệnh có tiền sử viêm xoang mãn tính, đã phẫu thuật nhưng không khỏi, dị ứng…
- Nội soi mũi xoang: Hốc mũi niêm mạc phù nề, nhiều dịch nhầy, khe mũi giữa hay khe mũi trên có dòng dịch màu trắng hay vàng chảy dài xuống họng, dai.
- CT Scanner: Hình ảnh viêm xoang, mờ đặc một hay nhiều xoang, có hình ảnh vôi hóa gây cản quang trong xoang. Hình ảnh bóng khí trong xoang.
- Soi tươi dịch mủ: Thấy sợi tơ nấm, làm DNA xác định danh tính loại nấm.
Hình 3.Trên CT mờ đặc các xoang, có hình ảnh cản quang ở người bị viêm xoang do nấm
IV. Triệu chứng lâm sàng:
Là một dạng đặc bệt của bệnh viêm xoang nên viêm xoang do nấm có đầy đủ các triệu chứng của bệnh viêm xoang mãn. Người bệnh thường than phiền bởi các triệu chứng:
- Nghẹt mũi.
- Chảy dịch.
- Cảm giác vướng họng, đau rát họng, hay khạc, khịt mũi.
- Ho khan.
- Đau đầu.
- Phù mặt.
- Ảo khứu, bệnh nhân cảm thấy mùi hôi từ mũi.
- Giảm mùi.
- Đánh giá nội soi: có thể phát hiện polype mũi, xuất tiết mũi, các mảnh vụn nấm.
Kết quả CT-Scan: đậm độ khối mô mềm có những vùng vôi hóa không đồng nhất, đôi khi có hủy xương hay xâm lấn nội sọ, hốc mắt, hình ảnh bóng khí trong xoang.
V. Điều trị:
1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:
Là một dạng đặc biệt của bệnh viêm xoang mãn tính nên về phương pháp điều trị cũng tuân thủ nguyên tắc của điều trị bệnh viêm xoang. Tuy nhiên do nấm phát triển trong các xoang nên nguyên tắc điều trị viêm xoang do nấm cần làm triệt để hơn:
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang triệt căn.
- Lấy càng sạch tổ chức nấm trong xoang..
- Lấy sạch niêm mạc các xoang chứa nấm.
- Rửa thuốc chống nấm khi phẫu thuật.
- Đặt thuốc chống nấm trong xoang ít nhất 1 tuần sau mổ.
- Rửa thuốc chống nấm sau mổ.
- Uống thuốc chống nấm sau mổ 2 tuần.
- Chăm sóc định kỳ mỗi hai tuần/ lần, sau mổ 3 tháng.
2. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ:
a. Chỉ định phẫu thuật đúng:
Đây là vấn đề mấu chốt để giải quyết bệnh tích và chữa khỏi bệnh sau mổ. Với nội soi, CT sẽ giúp phẫu thuật viên đưa ra giải pháp tối ưu xử trí bệnh viêm xoang do nấm tại bệnh viện Tai mũi họng Sài Gòn.
b. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp:
Căn cứ chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật, phẫu thuật viên sẽ lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp với từng bệnh lý trên mỗi người bệnh. Nếu không có phương pháp phẫu thuật phù hợp có thể làm nặng hơn cho người bệnh hoặc sẽ không khỏi bệnh. Phương pháp phẫu thuật chỉ được đề ra khi phẫu thuật viên dọc CT và khám nội soi kỹ trước mổ và được xem xét lại khi duyệt mổ.
c. Lấy sạch bệnh tích:
Vấn đề khỏi hay không khỏi bệnh ở người bệnh viêm xoang do nấm là lấy sạch bệnh tích. Lý thuyết thì rất dễ nhưng những Bác sĩ có kinh nghiệm trong phẫu thuật viêm xoang do nấm đây là vấn đề khó khăn, bởi có nhiều xoang, hơn nữa các xoang hàm lại có các ngách trên ngoài, dưới ngoài hay dưới trong là những ngách nấm luồn sâu vào các rãnh rất khó lấy sạch. Với xoang bướm và xoang sàng sau lại ở kề bên động mạch cảnh, sàn sọ nên rất nguy hiểm khi cố gắng lấy tổ chức nấm ở vị trí này.
d. Đặt thuốc chống nấm trong xoang sau mổ:
Để đảm bảo diệt trừ các sợi nấm còn sót lại, sau mổ cần đặt thuốc chống nấm một tuần. Rửa thuốc chống nấm được thực hiện sau mổ ba tuần.
Cần đảm bảo nguyên tắc điều trị viêm xoang của bệnh viện Tai mũi họng Sài Gòn. Nếu thực hiện đúng viêm xoang do nấm sẽ được chữa khỏi.
Một số hình ảnh chụp sau mổ 3 tháng ở người bệnh viêm xoang do nấm
Viêm xoang do nấm là một bệnh viêm xoang mãn đặc biệt do vi nấm gây ra, trước đây việc điều trị bệnh này gặp nhiều khó khăn, điều trị thuốc không hiệu quả, phẫu thuật khó lấy sạch bệnh tích. Qua nghiên cứu tại Bệnh viện Tai mũi họng Sài Gòn chúng tôi đã áp dụng phương pháp điều trị triệt căn cho hàng trăm trường hợp, bệnh viêm xoang do nấm bệnh viện điều trị khỏi bệnh hoàn toàn.
Tuy nhiên người bệnh cần phải chăm sóc bằng cách rửa mũi bằng nước muối sinh lý (phương pháp Proetz) mỗi hai tuần một lần.
Bạn có thể gặp các Bác sĩ khoa Mũi Xoang của Bệnh Viện Tai Mũi Họng Sài Gòn để được tư vấn và hướng dẫn các bệnh lý về Mũi Xoang.